为认真贯彻落实《湖北省防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》（鄂政办发〔2017〕86号）精神，提升全民健康素质，实现由以疾病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康随州建设奠定坚实基础，结合我市实际，制定本规划。

 一、总体要求

    （一）基本原则和规划目标

 一是政府主导、部门协作。统筹各方资源，加大政策保障，实施综合防治;动员全社会参与，营造良好的防治环境。二是突出重点、分类指导。制定多元化的防治目标和策略，突出特色创新，发挥典型引领作用，促进均衡发展，全面提升全市慢性病防治水平。三是共建共享、人人参与。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。到2020年、2025年，30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率，较2015年分别降低10%、20%。居民健康期望寿命得到提高，慢性病疾病负担有效降低。（见附表）

二、主要措施

（一）加强健康教育，提升全民健康素质。

动员全社会参与，开展形式多样的慢性病防治知识宣传，增强全市慢性病防治意识，营造全社会关注慢性病防治工作的良好氛围，使慢性病防治知识教育全民化。到2020年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。倡导全民健康生活方式，塑造自主自律的健康行为。全面推进学生健康教育规划，尽早采取营养处方、环境处方和运动处方等，实现预防工作的关口前移。引导并鼓励机关、企事业单位开展全民健身活动（职工运动会、健步走等）和知识竞赛，促进大众开展自我健康管理。开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，践行健康生活方式，不断提高群众的健康水平和生活质量。

（二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险。

加强健康体检规范化管理，强化筛查，促进慢性病早期发现。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步提供口腔预防保健、血糖、血脂和大便隐血检测等服务，开展慢性病高危人群（血压血糖升高、血脂异常、超重肥胖等）患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、养生保健等咨询。健全学生健康管理制度，落实学生健康体检，加强学生近视、肥胖、口腔常见病等干预力度，开展“只要一日三餐就要一日三动”活动及儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感、宫颈癌等疫苗。重视老年人心脑血管疾病、糖尿病、癌症等慢性病的指导与干预。促进体医融合，在二级以上医疗机构开设运动指导门诊、戒烟咨询热线，提供运动健康服务及提高戒烟干预能力。

（三）构建、加强和完善监测评估体系。

健全死因监测、肿瘤登记和心脑血管事件报告制度，建立市级慢性病与营养监测信息网络报告机制，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病相关监测信息。基本摸清辖区内主要慢性病状况、影响因素和疾病负担。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。

（四）强化规范诊疗，保障服务质量。

建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，强化规范诊疗，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。落实分级诊疗制度，规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，落实高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗－康复－长期护理服务链，保障服务质量。

（五）完善保障政策，缓解群众就医压力。

按规定对符合医疗救助条件的慢性病患者实施医疗救助。将因病致贫、因病返贫农村建档立卡贫困人口列为慢性病防治重点对象，全面提升农村建档立卡贫困人口健康水平。不断完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。保障慢性病防治药品供应，进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。

（六）促进医防协同，实现全流程健康管理。

1.构建慢性病医防结合工作机制。健全疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查，收集、分析基础监测数据，开展综合预防干预策略与措施指导和防控效果考核评价，为基层公共卫生机构提供技术支持；医院承担慢性病相关信息登记报告、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施以基本公共卫生服务为基础的人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展，推进县城医疗共同体建设，曾都区、广水市在2018年底完成省级县域医疗共同体建设工作，随县在2020年完成县域共同体建设。

2.建立全流程健康管理体系，加强人才建设。建立健康管理长效工作机制，明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。加强慢性病防治机构和队伍能力建设。加大二级以上医院公共卫生科的建设力度，保证专业人员配置，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要根据工作实际，加强基层医疗机构公共卫生科能力建设，在公共卫生科专兼职人员数量方面按人口相关比例予以明确，并鼓励临床医技人员参与基本公卫慢性病患者健康管理，满足慢性病防治需求。各地要明确具体的医疗卫生机构承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。

（七）控制危险因素，营造健康支持性环境。

1.建设健康的生产生活环境。推动绿色清洁生产，改善作业环境，强化职业病防治。推动有条件的学校体育场馆设施在课后和节假日对本校师生和公众有序开放，提高各类公共体育服务设施（文化、科教、休闲、健身等设施）建设及开放程度和利用率，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。履行联合国《烟草控制框架公约》，加强公共场所控烟管理，推进无烟环境建设，实现室内公共场所全面禁烟。严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，营造健康支持性环境。

2.推动慢性病综合防控示范区创新发展。加强对曾都区省级慢病综防示范区的管理，巩固、提升示范区创建成果，将曾都区省级慢性病综合防控示范区建设，与卫生城镇创建、健康城镇建设、健康促进示范县（市、区）建设紧密结合，不断提高我市慢病防治水平，并创建成国家级慢性病综合防控示范区。总结推广曾都区创建经验，将广水市、随县逐步创建成为省级慢性病综合防控示范区。持续形成地方政府主导、各部门齐抓共管、社会广泛参与的慢病防控工作格局。

三、保障手段

（一）加强领导。

    各级政府要切实加强对慢病防治工作的领导，将慢性病防治作为健康随州建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入地方重要民生工程，确定工作目标和考核指标，强化组织实施。建立健全慢性病防治工作协调机制，发挥协调作用，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。

（二）落实责任。

全面实施健康融入所有政策，明确职责、落实任务 。各地要健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病防治工作重大问题，落实各项防治措施。

市卫生计生部门要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估。

市发展改革部门要将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设，保障慢性病防治工作的基本条件。

市财政部门要根据经济社会发展水平、疾病谱的转变以及疾病负担的变化，按照政府卫生投入相关政策规定落实慢性病防治经费。

市教育部门要将营养、慢性病等卫生知识纳入中小学健康教育教学内容，监督、管理和保证中小学生校园锻炼的时间和质量。

市人力资源社会保障部门和市卫生计生部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。

市文体新广部门要贯彻落实《全民健身条例》，积极推行《全民健身计划》，提高人均体育场地面积和经常参加体育锻炼人口比例，科学指导并开展群众性体育活动。

市民政部门要逐步加大救助力度，对符合当地医疗救助条件的慢性病患者及家庭，积极纳入医疗救助范围。

市民政、市公安、市文体新广和市统计部门要积极配合市卫生计生部门做好殡葬、户籍信息、体质监测、统计等数据的交换、核对和共享，保证人群健康数据的科学性、权威性与可靠性。

市科技、市物价、市经信、市环保、市住建、市农业、市商务、市文体新广、市安监、市食药监等部门要履行职责，形成慢性病防治工作合力。

（三）强化队伍。

完善有利于人才培养使用的政策措施，加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。加强有针对性的继续医学教育，开展临床医生营养与运动指导技能培训，实施基层医疗卫生机构专业人员高血压、糖尿病指南强化培训，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。

（四）全民参与。

各地要结合“健康随州”进行全面的社会动员，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治，共建政府主导，部门联动，全社会参与的一体化慢性病防控体系，共享慢性病防控带来的环境与健康改善的成果。

四、督导与评估

市卫计部门要会同有关部门制定本规划实施分工方案，各相关部门要各负其责，明确任务和分工，及时掌握工作进展，定期交流信息，联合开展督察和效果评价。2020年将对规划实施情况进行中期评估，2025年将组织规划实施的终期评估。各地要建立监督评价机制，组织开展规划实施进度和效果评价，将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，推动各项规划目标任务落实。

附表：随州市慢性病防治中长期规划（2018-2025年）主要指标

                  2018年11月20日

附表：

随州市慢性病防治中长期规划（2018-2025年）主要指标