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县级公立医院改革研究

【发布日期:2015-08-10】【点击次数:676】

 

县级公立医院改革研究
 
县级公立医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带,推进县级公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革、切实缓解群众“看病难、看病贵”问题的关键环节。2012年9月,广水市第一人民医院作为首批311家县级公立医院综合改革试点参与改革;2014年10月,广水市中医院被纳入第二批改革试点。改革启动三年多来,广水市积极探索,先试先行,取得了一系列卓有成效的进展。
一、基本情况
广水市辖13个镇4个办事处,2014年底人口为94.85万人,其中农村人口78.69万人,国内生产总值232亿元。全市内有卫生计生机构总数572个,其中二级医院3家(广水市第一人民医院、广水市第二人民医院、广水市中医医院),疾病控制中心1个,妇幼保健院(中心)1个,乡镇卫生院15个,社区卫生服务中心2个,其它550个。全市卫生机构人数为4514人,其中执业(助理)医师总数为1255人,县级医院医生数627人,乡镇卫生院医生数535人,村卫生人员798人。县级公立医院卫生技术人员1762人,其中执业(助理)医师数627人,高级职称数158人,本科及以上学历308人,注册护士699人。全市医疗卫生机构编制床位2796张,其中县级医院床位1750张,乡镇卫生院746张。实际开放床位数为2614张,其中县级公立医院1520张,乡镇卫生院814张。全市2014年职工医保参保人数52443人,城镇居民参保人数69322人,参合率为99%;新农合参保人数728109人,参合率为93%;职工医保,城镇居民医保累计余额11662万元,新农合累积余额7376万元。职工医保住院患者实际补偿比例2014年为63.79%,城镇居民住院患者实际补偿比例2014年为50.66%,新农合患者住院实际补偿比例2014年为55%。
二、广水市公立医院改革情况
(一)在落实政府对县级医院办医责任方面
1、加强组织领导,完善改革方案。2012年,广水启动第一批公立医院综合改革试点,成立领导小组,制定出台了《广水市公立医院综合改革试点工作方案》。2014年,广水第一人民医院和市中医院被确定为第二批公立医院综合改革试点后,根据国家相关政策和省政府《关于推进县级公立医院综合改革的意见》(鄂政办发[2014]50号)精神,及时调整了市公立医院综合改革领导小组,重新完善了《广水市公立医院综合改革工作实施方案》,印发了《关于建立公立医院综合改革联系点制度的通知》、《关于建立公立医院综合改革补偿机制的通知》等一系列配套文件,进一步明确了公立医院改革的目标任务和工作重点。
2、加大财政投入,落实政府办医广水市对医改的投入逐年增加,从2011年的8238万元上涨到2014年的14194万元,2013年起针对县级公立医院综合改革取消药品加成部分补偿100万元,纳入3年预算。针对公立医院基本建设、大型设备购置、重点专科发展、人才培养、离退休人员安置、紧急救治等公共卫生服务制定了政府投入政策,财政对规划内的公立医院基本建设和大型设备购置的投入占实际资金需求的比例为20%。
3、重建体制机制,同步推进改革。一是草拟十三五医疗卫生计生规划和医疗机构设置规划。规划中明确鼓励社会资本办医,并为社会医疗机构预留20%的床位,着力打造多元化办医的新格局。二是组建医疗联合体,促进医疗资源纵向流动。目前,广水第一人民医院与长岭镇中心卫生院,中医院与马坪卫生院建立了医疗联合体(松散型),妇幼保健院正在与郝店卫生院商议联合办医的相关事宜。三是落实药品供应使用制度。广水市公立医院药品采购全部实行省级平台采购和供应,改革试点公立医院正在探索减少药商家数量,实行量价挂钩。目前,广水市一医院使用基药品种达50%,基药使用金额占药品使用额的34%;中医院使用国家基本药物品种达52.5%,基药使用金额占药品使用额的50%以上。
(二)在改革补偿机制方面
1、落实“取消药品加成”政策。2012年年初开始,广水市一医院全面实行零差价销售。2014年10月30日,市一医院、中医院按照新政策要求,取消药品加成政策,实行零差价销售。同时,相应收费系统调整到位,门诊及出院病人按新收费政策及时结算,并在医院大厅对新的医疗服务和药品价格进行了公示。
2、推进支付方式改革。采取“总额预付和单病种定额付费相结合”的付费方式。基金支付以病种核定的定额总费用按一定的比例结算,患者个人自负剩余部分。医保基金采用“住院人次×次均费用×实际报销比”的计算方式来核算参与公立医院改革的医院可用基金额,年底根据实际住院人次、实际次均费用以及医院考核情况予以核算。
3调整医疗服务价格。2014年10月30日起,严格执行《随州市关于调整县级公立医院综合改革试点医院医疗服务价格的通知》,科学调整医疗服务价格共3578项,其中调增项目包括诊查、护理、手术、诊断及治疗四大类2809项,调增幅度为15-80%之间;调降项目包括大型医用设备检查和检验两大类769项,调降比例为20%;广水一医院停止门诊诊查费11元、住院诊费33元的政策。从8个月的运行情况看,两家医院取消药品加成相对减少药品利润2600余万元,调升调降医疗服务项目收费83万元,两项相抵减收2500余万元。
(三)在改革人事分配制度方面
1、人事制度改革稳步实施。根据医院功能、床位、工作量和现有编制使用情况等因素,科学制定“三定”(定编、定岗、定责)方案,按照“总量控制”原则,设置岗位,推行全员聘用岗位管理。广水市一医院职能科室由19个精减到11个,把临床科室分为一类、二类,各科室设关键、重要、骨干、一般四个岗位,各个岗位又分设A、B、C三个级别工资;中医院实行科学定岗,严格控制行管后勤人员编制,将有专业的行管后勤人员都充实到临床一线与科室员工同工同酬,工作绩效挂钩。
     2、收入分配机制改革初见成效。修订了《绩效工资分配办法》,完善收入分配激励约束机制,取消药品、检查治疗收入与职工工资挂钩,将医务人员工资收入与医疗服务技术水平、质量、数量、成本控制、医德医风、群众满意度等考核结果挂钩,提高临床一线、关键岗位、业务骨干、突出贡献等人员的工资水平。
(四)在提高医疗服务能力方面
1、加强医疗服务质量建设。广水市一医院建立优质护理服务长效机制,充分调动医护人员积极性,推进优质护理示范工程,使优质护理服务病房覆盖率达80%以上。中医院开展优质服务病区数3个,占总病区50%左右。
    2、提升中医药服务能力。开展中医药服务能力提升工程,中医中药神农行活动,对本市医务人员进行中医适宜技术全面轮训,使各社区、乡镇中医药服务能力得到进一步提升。
3、加强人才队伍建设。2012年9月,广水市一医院与华中科技大学同济医学院合作,开办在职研究生班。研究生班现有学员42名,华中科技大学同济医学院教授每周来广水市第一人民医院授课。中医院制订人才队伍建设培养计划,积极培养学科带头人,仅2014年派出 10余人次到省内“三甲医院”进修学习,全面提升业务技能。
    4、加强便民惠民流程建设。结合当地患者就诊特点,延长门诊时间,推行了产妇免费接送、错峰服务和分时段诊疗等优质服务措施,设立了“一站式服务台”,建立了120院前急救平台,完成了“114”预约挂号工作,并开展了“先诊病、后付费”服务项目。
   5、加强医疗服务行为监督。广水市一医院、中医院将“医师用药量、抗菌药物使用量、患者自费药使用比例、非限制抗菌药物占抗菌药物比例”、“医疗机构中医药收入占总收入比例、门诊输液人次占门诊总人次比例、平均住院费用、平均门诊费用”等“八公开”内容在医院内进行公示,主动接受社会监督,有效地遏止了乱开药、乱检查等过度医疗行为的产生。
6、建立电子信息互联互通资源共享。根据公立医院综合试点工作的目标要求,投入1000多万元,配置电脑200余台,完成了医院信息管理系统(HIS)、医院住院医生和住院护士电子病历、临床路径、检查信息、远程会诊网络等系统的建设,实现了互联互通。在广水市一医院设立远程会诊室,与中国人民解放军161医院签定了长期的城市医务人员对口支援基层医院的协议,启动了与武汉协和、同济医院签订远程会诊协议的协商。
(五)在推进分级诊疗方面
广水作为随州市首个分级诊疗工作的试点县市,于2015年1月份1日起正式启动分级诊疗工作,出台了《广水市医保及新农合促进分级诊疗医疗费用支付制度改革意见(试行)》、《合管办关于做好新农合分级诊疗工作的通知》、《分级诊疗目录》等一系列文件,印制宣传小册子、张贴宣传画开展媒体宣传,营造氛围。运行5个月来,同期对比基层医疗卫生机构住院人次上升了11.49%,住院患者新农合基金支出平均增长30%;省级定点医院住院人次平均下降12.11%,住院患者新农基金支出平均下降14.19%。县域内就诊率从2014年的86%提高到现在的90%。
三、存在问题和不足
(一)服务价格调整后补偿不足问题。广水一医院、中医院自去年启动改革以来至今年4月底,调整医疗服务价格的补偿部分仅占取消的药品收入的80%的22%左右。
(二)法人结构治理推进较慢。按改革时间表,2014年12月份应完成此项改革,目前广水只制定了章程草拟稿,此项改革尚未取得实质性进展。
(三)部门联动不够。公立医院综合改革的主体是政府,而牵头的医改办设在市卫计委,其职能权威有限,其他职能部门配合不积极,导致改革进展缓慢。
(四)保障机制不健全。一是养老保险压力大,广水市两家医院共有1000多人未参加养老保险,所有离退休人员均未纳入养老保险范筹,工资均有原单位负担,试点医院压力巨大。二是职工待遇,按医改要求,公立医院职工工资要不低于总收入的35%,目前很难执行。
(五)债务化解困难。广水市一医院的债务已高达1.117亿元,偿还债务的困难很大,广水市中医医院综合住院大楼建设在即(已立项建设),可能产生5000万元左右的债务,偿还也是个未知数。
(六)医疗费用增长控制力度有待增强。突出表现在:一是尚未建立医疗费用增长情况的监测制度,二是基本医保政策范围内基金支付比例以及实际报销比例在2014年均出现了下降。
(七)政府补偿不到位。一是财政投入:包括大型设备购置、人才培养、支边、支教、应急等专项投入,省的要求由政府投入,但现在一直不能落实。二是医保欠账:医保患者住院已结账的医保部门不能按时结算,广水市医保局已累计欠市一医院已结算资金近3000万元,给医疗机构运行带来不小的困难和压力。
四、政策建议
(一)迅速调整医疗服务价格,补偿资金缺口。医改后第二轮医疗服务价格调整近8个月,广水市二家参改医院取消药品加成减少收入与医疗服务价格调整两项相抵,损失约2600余万元。此外,根据前期全市县级公立医院综合改革基线调查的结果,我市7家县级公立医院的价格调整均达不到取消以药补医后减少收入的60%,建议省医改办、省物价局等相关部门迅速出台科学的医疗服务价格调整方案。
   (二)优化人才引进和培养措施。在人才引进方面,落实公立医院的用人自主权,优化技术人员职称评定,实行评聘分开。设立人才培养和引进专项基金,可由政府专项投入或医保基金提取设立专项经费,用于基层医疗机构培养和引进人才,并结合医师多点执业,逐步实现“资金、技术、病源”下沉,缓解民众“看病难、看病贵”现象。
   (三)强化政府医改的主体责任。建议广水市政府把医院建设、大型设备购置、人才培养、突发公共卫生事件处置列入专项经费,改变现行的卫生计生经费投入包干,建立取消药品加成后政府投入长效补偿机制。  
(四)着力解决基层医疗卫生机构职工养老问题。建议省级层面尽快出台基层医疗卫生机构职工养老优惠政策,抓住当前机关事业单位养老保险制度改革的契机,按照“老人老办法,新人新办法”的方式,解决职工养老后顾之忧,减轻基层医疗机构负担。
 
 
 
随州市卫生和计划生育委员会
                                          2015年7月14日
 


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