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广水市公立医院综合改革考察团赴福建省三明市考察报告

【发布日期:2015-08-11】【点击次数:797】

 

广水市公立医院综合改革考察团赴福建省三明市考察报告
 
2014年12月1日—4日,由广水市人民政府副市长刘荣带队,市财政局、人社局、医保局、卫计局、编办、医改办、市第一人民医院、市中医院等部门和单位主要负责人或相关负责人组成的公立医院综合改革考察团,对福建省三明市及泰宁县的公立医院综合改革工作进行了为期2天的考察,通过听取汇报、讲座和到各级公立医院现场观看、学习,考察团全体成员深受感动和启发,可以说是受益匪浅。据该市医改办负责人介绍,截止12月2日,全国已有近300家政府或医改部门到三明市参观考察。现将我们考察情况报告如下。
一、三明市及其下辖的泰宁县基本情况
三明市位于福建省的西北部,面积2.29万平方公里,人口274万,有公立医院22家,其中三级公立医院1家,二级公立医院21家。所辖12个县(市、区)全部是原中共苏区,是一个以农业为主的山区地级市。经济发展相对滞后,财政比较困难,2012年全市财政总收入124亿元,其中地方财政收入77.4亿元,在全省市级财力排名靠后,12个县(市、区)中有10个是省级困难转移支付县。这个曾经的老工业基地由于退休人员多(抚养比2012年达1:1.9,远高于全国1:3的平均水平)、企业效益差,职工医保基金面临越来越大的压力,2009年以来开始收不抵支,2011年基金缺口高达7552.59万元,欠付全市22家公立医院医药费累计达1748.64万元。
泰宁县地处闽西北武夷山脉南麓,居闽赣西省三地市交界处。县域面积1540平方公里,辖2镇7乡,总人口14.1万人。全县有医疗卫生机构166个,其中县级医疗卫生机构5个(县医院、中医院、疾控中心、卫生监督所、保健院)、社区卫生服务中心1个、民营医院1个,乡镇卫生院10个,社区卫生服务站4个,村卫生所123个,诊所7个。床位数593张,每千人口拥有病床4.43张,执业医师206人,千人均执业医师数1.54人,执业护士210人,千人均执业护士数1.57人。泰宁县医院是一家二级甲等综合医院,全院在职职工共341人,其中:高级职称35人,中级职称91人,初级职称147人,其他68人,执业(助理)医师83人,执业护士132人,编制开放床位300张,共开设29个临床科室,年门诊人次24万,住院9000人次,年总收入6670万元。泰宁县中医院是一家综合性二级甲等中医院,全院在职职工130人,其中高级职称6人,中级职称27人,初级职称56人,试用期17人,其他人员24人,执业(助理)医师40人,执业护士42人,编制开放床位180张,开设25个临床科室,年门诊人次8万,住院6000人次,年总收入2000多万。
二、三明市公立医院综合改革的思路
三明市医改既不是全国17个试点城市,也不是全国第一批县级公立医院综合改革试点。他们是以市级为平台,自愿组织,在全市全面展开的公立医院综合改革。其思路概括为“四个可以”、“三个回归”、“三个依靠”、“三医联动”四个方面。具体为:
“四个可以”:百姓可以接受,财政可以承担、基金可以运行,医院可以持续。
“三个回归”:公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能。
“三个依靠”:公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新。
“三医联动”:即医疗、医药、医保互补互助。
通过突出顶层设计,建机制、堵浪费、调结构、增效益,打出组合拳,先后出台了70多份文件,对全市县级以上公立医院(22家)在分配机制、补偿机制、考评机制、药品采购、医院管理、基金管理等方面进行综合改革。
三、三明市公立医院综合改革呈现出的亮点
(一)顶层设计
三明市是地级市、所辖22家公立医院,其中三级医院一家,其它21家全部为县级公立医院。本轮县级公立医院综合改革,三明市以市级为平台,全市22家公立医院全部参加公改,不论是三级或二级,统一执行。2012年以来,先后出台了70多份文件,从药品零差价销售、医疗服务价格的调整,到财政补偿,医保新农合基金的使用,从公立医院的管理到职工工资的发放等等全部使用同一个标准,执行同一个文件。
(二)全市统筹
公立医院综合改革前,三明市累计基金缺口达7552.59万元,欠付全市22家公立医院医药费累计达1748.64万元。迫于压力,他们结合2013年国务院医改工作安排关于“整合职工医保、城镇居民医保和新农合的管理职责”的要求,于2013年6月将职工医保、居民医保、新农合等三类医保经办机构整合成“医疗保障基金管理中心”,由中心统一与医院结算,由此解决长期以来职工医保、居民医保和新农合由人社和卫生部门分别经办造成的重复参保,政策执行不一致,管理成本较高,资金使用效益低等问题。各县(市、区)相应成立分支机构,中心隶属于市政府,暂由财政代管。
三类医保基金全市统筹后,各类基金自求平衡,不仅可以发挥大数效应,提高基金抗风险能力,更重要的是便于统一三项医保政策,从而制定和实施统一的医院考核体系、考核指标,为同步推进公立医院综合改革创造条件。
通过全市统筹,三项医保管理取得明显改善。一是医保保障水平提高。据统计,新农合人均住院费用增长率从2011年的21%下降到同步的3.52%。三项医保政策范围内报销比例从2011年的48.82%提高到目前的63.09%,人均报销费用从2011年的1411元提高到现在的1758元。二是门诊统筹报销制度得到落实。通过门诊费用报销,引导参保人员在门诊就医常见病、多发病,减少“挂床”现象,降低住院率,从而降低基金的使用。仅2012年一年,全市的入院人次数比2011年下降3.05%。三是医保报销向基层倾斜。按照“小病不出乡,大病不出县,疑难杂症到三级”的思路,该市引导参保人员到基层就诊,在一级医院(乡镇医疗机构)就诊最高报销比例可达95%。到同一家医院就诊,找职称高的医生就诊,自付费用相应高。如医师门诊诊察费每人次10元,基金报销8元,自费2元;主任医师门诊诊察费每人次25元,基金报销8元,自费17元,自费额是前者的8.5倍。四是推进单病种付费。该市从2010年以来在全市医疗机构病例中,筛选了30个病种,在22家县级以上医院试行单病种付费,既控制医疗费用不合理增长,又推进医院精细化管理和促进病人向基层医疗机构转移。
通过以上举措,迅速扭转了以往基金收不抵支的局面,至2014年9月,全市统筹基金结余5236.13万元。
(三)试行院长、医师(技师)年薪制
三明市医改的突出亮点是更强调公益性、更尊重医生的价值。医生是政府各项医疗制度安排的最终执行者,是整个医疗体系之中知识最专业、占据信息优势的一方,他们的行为将直接关乎医改体制运行的健康与否。如何给医生“定价”,让医者重归父母心,是医改中最核心的问题。为此,三明市于2013年1月,在全国首开先河,推行医院院长、医师(技师)年薪制,将医务人员的工资提升至当地社会平均工资的3-5倍。院长的年薪由政府财政支出,不与医院收入挂钩,医师(技师)年薪则由所在医院支付,打破了原有的按照行政层级进行分配的机制。
三明市的年薪分五个等级,即院长35万/年、主任医师25万/年、副主任医师20万/年、主治医师15万/年、医师10万/年(以上均含技师)。2013年年终考核,该市院长获得年薪最高的为31.51万元,最低的为14.71万元。实行年薪制,形成“政府制定政策管院长,院长分解政策管医院”的格局,成为政府考评院长,院长考评医生的良方,成效明显。现在,院长可以用更多精力抓医院的精细化管理,抓医疗服务能力的提高,抓医疗服务质量的提升。医生也不再是“药代”的帮手,让医生找回了职业的尊严,同时,也能够吸引人才,留住人才,稳定医技队伍。
当然,年薪制也不是孤立的,三明市建立了年薪制配套的考评制度,实行考核与创收脱钩,与医院医生利益相一致,实现了积极性和公益性二者的平衡。
四、改革成效:三方共赢,好评如潮
通过努力,三明市22家公立医院运行数据表明,改革取得“三方共赢”的成效。
一是老百姓满意:老百姓得到实惠,医药费用下降。三明市人均出院费用由2011年的4938.51元下降到2013年10月的4752.20元;人均门诊费用2011年为123.86元,2013年10月为125.99元,基本持平。
二是医疗机构满意:医疗机构收入不降反升,结构不断优化。2012年22家公立医院收入比2011年增加2.24亿元,增长22.16%。2013年1——10月份22家公立医院的实际收入100726.87万元,与上年度同期对比增加12626.20万元,增长12.54%。同时,医院收入的结构得到了很大的改善,医疗服务性收入(检查、化验、护理、诊察、手术治疗等收入)占比由2011年的43.11%提高到2013年10月的61.08%,药品和耗材收入占比由2011年的56.89%下降到2013年10月的38.92%。2013年1——10月份药占比(药品收入占医疗收入的比重)28.79%,比全国平均水平44.28%低15.49个百分点。医务人员的收入也比改革前平均增加了30%——40%。
三是政府满意:医保基金扭亏为盈,可持续性增强。职工医保基金2012年当年收支结余2632万元,2013年1—10月份收支结余12042.80万元,扭转了收不抵支的局面。医保基金负担减轻,可持续性增强。
五、观察学习的建议
三明市公立医院综合改革之所以能够取得“三方共赢”的效果,首先在于下决心推进体制、机制的综合改革,坚持了“医疗、医保、医药”三医联动,改革创新措施涉及管理机构、人事薪酬,药品、医疗、考核、监管等方方面面。其次是敢于向改革要红利,突出关键环节。他们抓住了药品回扣这一关键问题,下决心斩断“以药养医”利益链,下决心保障医院和医务人员的合理待遇,这一“斩”一“保”,调动了各方面的积极性,并创造了改革红利。再次在于其强有力的组织领导和相关部门人员的凝聚共识、敢于创新的改革团队。为此,考察学习团建议:
(一)加大改革支持力度。参照三明市“顶层设计”模式,全面推进体制、机制综合改革,主动改革创新,从政策、资金、试点进度以及信息系统建设等方面予以鼓励和支持。
(二)三项医疗保险制度全市统筹可借鉴。职工医保、居民医保及新农合三项医疗保险的整合,是医改和上级相关部门的要求。我市医保基金的状况与三明市改革前的情况相类似,借鉴三明市的三项整合切实可行。
(三)院长、医师(技师)年薪制可试行。三明市试行院长、医师(技师)年薪制,取得了较满意的效果,既留住了人才,也保证了医疗机构的稳定。我市目前人才流失严重,如果要留住人才,特别是高级职称人才,保证医疗机构和医院队伍的稳定,可以借鉴三明市的年薪制做法。采取先试行,逐步推开的办法。结合我市实际,一是将年薪的标准作一定的调整,即降低一点;二是借鉴和完善三明市的考核机制,将我市的具体实际情况充实进去,便于我们操作。
(四)大力倡导“三个四归”、“三个依靠”、“三医联动”。这三个“三”是三明市改革成功的经验总结和提炼,我们认为,完全可以在广水市大力倡导和推广,使公立医院综合改革真正收到“三方共赢”的效果。
 
 
 
广水市医改办
  2014年12月8日
 
 


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