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全面推开县级公立医院综合改革政策解读

【发布日期:2015-10-27】【点击次数:634】

 

全面推开县级公立医院综合改革政策解读
 
根据9月1日全省深化医改工作会议和 《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(鄂政办发〔2015〕61号,以下简称《实施意见》)精神,2015年我省深化医改的重中之重是全面推开县级公立医院综合改革,并将此作为解决群众“看病难、看病贵”问题的关键环节。现就政策的重点内容予以明确:
一、《实施意见》出台的背景
2012年9月10日,湖北省启动了20个试点县(市)的24所试点医院(全国311家)的第一批县级公立医院综合改革试点工作;2014年10月30日,我省35个试点县(第一批20个县,第二批15个县)的78家试点医院(全国700家)启动了第二批改革试点。从前期实践来看,我省各地在破除以药补医、管理体制改革、服务价格调整、收入分配以及落实财政投入等改革的重点领域和关键环节探索有益做法,积累了宝贵经验,奠定了拓展深化改革的基础。为此,中央和省委、省政府决策部署2015年全面推开县级公立医院综合改革。此时全面推开县级公立医院市公立医院综合综合改革,有利于巩固前一阶段基层改革成果,也为城改革试点探索路子;有利于减轻老百姓就诊费用负担,缓解“看病难、看病贵”问题;有利于更好履行政府职能,加强和优化公共服务;有利于优化城乡医疗卫生资源布局,统筹城乡医疗卫生发展,为新型城镇化建设奠定基础;有利于提升县域医疗卫生服务能力和水平,为新常态下经济社会发展提供支撑。
从我市实际来看,2012年广水市第一人民医院作为第一批县级公立医院综合改革试点实施改革,2014年又将广水市中医院纳入改革范围,启动第二批改革试点。两家医院积极探索,锐意创新,改革取得明显进展:一是多渠道的补偿机制初步建立,两家医院自改革之日起均取消了药品加成,执行医疗服务价格调整政策,科学调整医疗服务价格共3578项,其中调增项目包括诊查、护理、手术、诊断及治疗四大类2809项,调增幅度为15-80%之间;调降项目包括大型医用设备检查和检验两大类769项,调降比例为20%;二是政府投入力度进一步加大;三是药品招标采购机制改革积极探索,在省级招标平台实行“招采合一、量价挂钩、双信封纸”的方式,药品采购价格逐步下降;四是医保支付制度改革稳步推进,采取“总额预付和单病种定额付费相结合”的付费方式,加强医保基金管理,采用“住院人次×次均费用×实际报销比”的计算方式来核算参与公立医院改革的医院可用基金额,年底根据实际住院人次、实际次均费用以及医院考核情况予以核算;五是县级公立医院管理体制不断健全,强化精细化管理,拟定法人治理结构章程(草稿);六是人事分配制度改革有所创新,按照“总量控制”原则,设置岗位,推行全员聘用岗位管理。广水市一医院职能科室由19个精减到11个,把临床科室分为一类、二类,各科室设关键、重要、骨干、一般四个岗位,各个岗位又分设A、B、C三个级别工资。广水市中医院实行科学定岗,严格控制行管后勤人员编制,将有专业的行管后勤人员都充实到临床一线与科室员工同工同酬,工作绩效挂钩;七是分级诊疗格局开始破题,利用医保和新农合报销比例杠杆,建立阶梯式的住院起付线制度,患者在基层、县级、市外住院费用的报销比例档次分别为10%,如未经基层医疗机构首诊直接到上级医疗机构住院治疗的患者,其政策性报销减半或不予报销,促使患者就地就诊,基层首诊,必要时上转,截至目前县级医疗机构就诊率由2014年的86%上升至现在的90%。
二、县级公立医院综合改革的重点任务
《实施意见》要求的县级公立医院综合改革包括九大项34条,可以说县级公立医院改革千头万绪,要做到蹄急步稳、行稳致远,必须化繁为简、突出重点。
(一)破除以药补医,建立公立医院补偿新机制
所有实施综合改革的县级公立医院取消药品加成(中药饮片除外),医院由此减少的合理收入,通过调整医疗技术服务价格补偿80%和增加政府投入补偿20%,以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。调整医疗技术服务价格,简单地说是“四升两降”,具体指按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则,逐步理顺医疗服务比价关系,提高诊疗、手术、护理、床位和中医服务等项目价格,降低药品和高值医用耗材价格,降低大型医用设备检查、治疗价格,鼓励医院通过提供优质服务获得合理收入。在保证医保基金可承受、总体上群众负担不增加的前提下,对通过改革药品和耗材招采、流通、使用等环节降低的费用空间,主要用于调整医疗服务价格。要求下放价格调整权限。政府加大投入,具体指要充分发挥医疗保险补偿作用,医保基金通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿;采取“以奖代补”的形式对县(市)予以补助,补助金额根据省对县(市)的考核结果确定。县(市)财政要调整支出结构,切实加大投入,增加的政府投入要纳入财政预算;要将医院的药品贮藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本予以补偿;要全面落实政府对县级公立医院符合规划的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损,以及承担公共卫生任务和紧急救治、支农、支边公共服务等投入政策。
(二)改革公立医院管理体制,建立现代医院管理制度
一是明确了可以建立县级公立医院管理委员会,明晰了管委会和县级公立医院责权。管委会主要由政府领导牵头,政府有关部门(包括卫生计生、编办、发改、人社、财政、物价、组织部门等)、部分人大代表、政协委员以及其他利益相关方共同组成,主要履行政府办医职能,负责医院发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、院长选聘、运行监管、绩效考核等。县级公立医院建立法人治理结构,执行管委会等政府办医机构的决策,具有人事管理权、副职推荐权、绩效工资内部分配权、年度预算执行权等经营管理自主权。二是细化县级公立医院绩效考核内容及考核结果应用办法。在考核方式上,探索引入第三方评估。在考核结果使用上,要将考核结果向社会公开,并与财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。另外,强化县级公立医院管理委员会等政府办医机构对院长的激励约束,强化院长年度和任期目标管理,建立问责机制,严禁将院长收入与医院的经济收入直接挂钩。
(三)推进医保支付方式改革,完善医疗费用控制机制
要求2015年底前,医保支付方式改革要覆盖县域内所有公立医院,覆盖30%以上的县级公立医院出院病例数;2016年底前,覆盖60%以上的县级公立医院出院病例数;到2017年,全面实行以按病种付费为主,按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导和监督制约作用,一是完善医保付费制度,二是加强重点指标监控,三是积极推进信息公开,四是建立谈判和分担机制,五是建立医疗机构合理用药、合理诊疗的内在激励机制,逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管,是加大对骗保欺诈行为的处罚力度。提升医保保障水平,2015年所有县(市)全面实施城乡居民大病保险制度和疾病应急救助制度。
 (四)改革编制人事制度,建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度
一是在地方现有编制总量内,合理核定县级公立医院编制总量,创新县级公立医院机构编制管理方式,逐步实行编制备案制,建立动态调整机制。在岗位聘用、收入分配、职称评定、管理使用等方面,对编制内外人员统筹考虑。二是借鉴部分试点县落实医院用人自主权的经验,医院按规定公开招聘新进人员,相关部门强化监督。三是要求根据医疗行业特点,着力体现医务人员技术劳务价值,合理确定医务人员收入水平,并建立动态调整机制。在绩效工资总量核定方面赋予地方自主权。
(五)降低药品和高值医用耗材费用,完善药品供应保障制度
一是全面落实《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》,县级公立医院使用的药品,要依托省级药品集中采购平台,以省(区、市)为单位,实行分类采购,采取招采合一、量价挂钩、双信封制等办法开展集中招标采购。二是鼓励各地对高值医用耗材采取招采合一、量价挂钩、双信封制等办法实行阳光采购。三是对地处偏远、交通不便地区药品配送,要提高配送集中度,鼓励各地结合实际探索县乡村一体化配送。四是强化药品采购全过程监管,规范价格行为,保护患者合法权益。加强对医务人员处方行为的监控,促进合理用药。
(六)优化公立医院规划布局,构建各类医疗机构协同发展的服务体系
一是明确县级公立医院的功能定位,包括以下三个方面:1、承担县域居民的常见病、多发病诊疗,危急重症抢救与疑难病转诊工作;2、负责基层医疗卫生机构人员培训指导;3、开展传染病防控等公共卫生服务、自然灾害和突发事件紧急医疗救援等工作。二是强调规划的刚性约束力。在制定规划的基础上,对未按规划要求落实政府办医责任或超规划建设的,追究相关人员责任;同时对县级公立医院的迁建、整合、转型、改制等提出意见。三是要求明确县级公立医院床位规模、建设标准和设备配置标准,严禁县级公立医院自行举债建设和举债购置大型医用设备,鼓励县级公立医院使用国产设备和器械。
(七)推动基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动,构建分级诊疗服务模式
一是提高基层服务能力,推行全科医生签约服务,增强群众对于基层医疗卫生服务的信任度,落实基层首诊。二是探索构建包括医疗联合体在内的各种分工协作模式、县级公立医院和基层医疗卫生机构医务人员定期交流轮岗的工作机制,加强县级公立医院、基层医疗卫生机构等医疗机构的纵向协作,整体提升基层服务能力,提供便民惠民服务。三是完善与分级诊疗相适应的医保支付政策,充分发挥医保的杠杆作用,支付政策进一步向基层倾斜,拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例差别。要制定符合当地实际的病种目录、双向转诊程序和监控机制,明确出入院和转诊标准。完善县外转诊和备案制度,畅通转诊渠道,调控引导群众合理就医。
(八)提升县级公立医院服务能力,提高优质医疗资源可及性
一是要求各县()围绕近三年县外转出率靠前的病种确定需要重点加强建设的相关临床和辅助科室,提出人才、技术、专科和管理能力提升需求,省级、市州级和县级政府相关部门采取多种方式,在对口支援、人才引进、骨干培养等方面形成政策叠加效应。二是加快推进医疗卫生信息化建设,建立县域人口健康信息平台,逐步实现与居民健康相关信息的互联互通和信息共享,提高综合监管、科学决策和精细化服务的水平。
(九)强化服务监管,发挥社会监督和行业自律作用
一是强调严格控制医药费用不合理增长。二是强化对医务人员执业行为的监管。三是加强信息公开,建立第三方评价机制。
 
三、《实施意见》提出的改革新举措
《实施意见》调整和充实的内容概括起来有“四个更加,四个明确”。
四个更加:一是湖北省医改的范围更加广泛。2015年县级公立医院综合改革的实施范围是:持续推进第一、二批试点县(市)县级公立医院综合改革,其余县(市)确定一所县级公立医院实施综合改革,我市在继续推进广水市第一人民医院、中医院综合改革的基础上,这次将把随县中医院也纳入改革范围。全省前两批加上马上要进行的一共是64个县市,107个县级公立医院参与改革。武汉市全市公立医院都纳入改革试点,将要在今年全面推开。鄂州市在全市的试点已经进行了很长时间。这样加起来湖北省医改的范围将是一个广覆盖的水平;二是县市自主权更大。新增的29个县市明确要求各县市自主选择一家公立医院作为改革的试点,而不再以省里或市州进行指定;三是改善医疗服务、规范医疗行为受到了更加的重视。《意见》专门提出改善医疗服务、规范医疗行为,要求从环境、流程、信息、服务、质量、安全等方面保证群众能有看病就医的获得感;四是更加强调医疗联合体和健康管理联合体的作为。这两个联合体也是湖北省医改文件里面明确提出来。医疗联合体更加关注的是疾病的状况,健康联合体更加关注的是健康的状况,两者的结合是对生命全周期的一种关注。
四个明确:一是明确在医院建立总会计师制度,负责会计核算和会计监督;二是明确建立适应行业特点的人才培养制度,具体要求“到2020年新进入县级公立医院的医生必须经过住院医师规范化培训”,新进入行业的人员如数完成培训。也就说医科院校的毕业生5年本科学习以外还要进行3年的培训才能取得上岗资格;三是明确将糖尿病、高血压纳入急慢分治的范围。这两个病在我国很广泛,而且这两个病的急性和慢性的特征非常明显,治疗的方式上也不太一致,急慢分治能给患者带来更多的方便;四是明确了实施的步骤。对各县市实施的方案、启动的时间、效果的评估都有明确的要求, 9月底前各县(市)人民政府要将改革实施方案报市(州)人民政府同意后上报省医改办备案,10月30日起,各县(市)实施综合改革的县级公立医院取消药品加成,执行医疗服务价格调整政策。省医改办根据国家县级公立医院综合改革效果评价指标体系,制定具体评估方案,适时开展改革效果考核评估。
 
 


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