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义诊活动备案表

【发布日期:2016-03-02】【点击次数:1145】

  

 

义诊活动备案表

 

 

 

 

 

 

义 诊 活 动 名 称:                     

义诊组织单位(盖章):                   

申 请 备 案 日 期:             日 

 

 

 

 

随州市卫生和计划生育委员会

 

 

填表说明

 

1、此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》(卫医发【2001365号)制订,为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动备案时专用。

2、义诊组织单位应在开展义诊活动前1530日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案;需跨县(区)、市(地、州)或省(自治区、直辖市)组织义诊时,组织单位应在开展义诊活动前1530日分别向其所在地和义诊所在地相应的县(区)、市(地、州)或省(自治区、直辖市)卫生行政部门备案。

3、表1中,如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完,可另页填写。

4、表2,如有多个机构组织医务人员参加义诊,则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表(可复制)。

5、请用钢笔填写或打印,使用简体规范汉字,字迹清楚,填写项目、内容完整。

6、此备案表应一式填写二份,一份交备案部门,一份留组织单位。开展义诊活动时,此备案表与《义诊活动备案回执》一并携带至现场备查。

 

 

1  义诊活动开展情况表

组织单位

 

法人代表

 

单位地址

 

单位性质

社团/企业/事业

协办单位

 

法人代表

 

单位地址

 

单位性质

社团/企业/事业

义诊活动联 系 人

 

工作

电话

 

移动

电话

 

开展时间

                   时至                   

开展地点

 

场所面积

 

义诊内容

 

 

 

 

 

 

参加的医疗、预防、保健机构及派出医务人员数

机构名称

登记机关

登记号或设置批准号

派出医务人员数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

以上共          个医疗、预防、保健机构,        名医务人员参加义诊活动。

                   

 

 2  参加义诊医务人员情况及机构证明表

我单位同意下列共     名医务人员参加由                    (单位)拟于                       时至                      时在                       (地点)组织的                       (义诊名称)义诊活动,在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡,并保证以下资料属实。

 

 

单位名称(盖章):

日期:              

姓名

性别

年龄

技术职称

执业类别

执业证编号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3  责任承诺书

 

在开展本次备案的义诊活动中,我承诺:

一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊;

二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等,不作非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动;

三、不弄虚作假,不误导、欺骗公众;

四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询;

五、不进行封建迷信活动,不妨碍公共秩序;

六、不违反义诊管理的规定;

七、自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。

 

 

承诺人(组织单位法人代表):

日期:             

 

 

 

 

 

 

4  需提交的其他文件目录

 

一、组织单位的登记注册书(原件及复印件);

二、组织单位法人代表证明材料;

三、参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》(原件及复印件)或卫生行政部门批准设置的有效证明(原件及复印件)

四、参加义诊的医务人员的《医师执业证书》(原件及复印件)或《护士执业证书》(原件及复印件)或其他证明材料;

五、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。

六、现场拟张挂的横幅内容(文字稿)、宣示材料(文字稿)及拟派发的资料样本一套;

七、有协办单位的义诊活动须提供组织者与协办单位协议书一份。

 


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